Das BSG hat entschieden, dass die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für die Behandlung mit Lucentis voll übernehmen müssen.
Lucentis ist als Arzneimittel für die Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration, einer weit verbreiteten Augenkrankheit, in einer "Durchstechflasche zum einmaligen Gebrauch" zugelassen. Ein Arzt muss es – gegebenenfalls mehrmals in Zeitabständen – ins Auge des Patienten injizieren. Gesetzlich Krankenversicherte können die Behandlung bisher nur privat-, nicht aber vertragsärztlich erhalten. Denn Injektionen ins Auge sind bisher nicht in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen, der die vertragsärztlichen Leistungen abschließend festlegt.
Die Klägerin ist Alleinerbin des verstorbenen, bei der beklagten Krankenkasse versichert gewesenen J.B. (im Folgenden: Versicherter). Der Versicherte beantragte, die Kosten für drei Lucentis-Injektionen wegen altersbedingter Makuladegeneration zu übernehmen (1.523,96 Euro je Einmalspritze; 13.08.2007). Die Beklagte bewilligte dies nur in geringerem Umfang (für drei Injektionen maximal 2.400 Euro Arznei, Behandlung höchstens 891,78 Euro). Denn es sei möglich, die Einmalspritze auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufzuteilen. Der Versicherte beanspruchte, Lucentis zulassungskonform zu erhalten. Er vereinbarte und erhielt Privatbehandlung (Kosten insgesamt 5.769,78 Euro).
Das Sozialgericht hat die Beklagte antragsgemäß zur Erstattung der vollen Kosten verurteilt. Die Beklagte hat die Forderung zum Teil anerkannt. Das Landessozialgericht hat die noch auf Klageabweisung in Höhe von restlichen 2.478 Euro gerichtete Berufung zurückgewiesen. Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs. 3, § 31 Abs. 1, § 12 Abs. 1 SGB V; § 21 AMG; Art. 3 Abs. 1 VO EG 726/04 und §§ 6, 12 GOÄ.
Das BSG hat die Revision der Beklagten zurückgewiesen.
Nach Auffassung des BSG muss die beklagte Krankenkasse die vollen Kosten der Behandlung mit Lucentis übernehmen. Versicherte müssten sich wegen der möglichen Risiken jedenfalls gegen ihren Willen nicht darauf verweisen lassen, die Einmalspritze auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufzuteilen. Die Beklagte konnte sich auch nicht darauf berufen, die Abrechnung der ärztlichen Behandlung habe zwar formell, nicht aber materiell der Gebührenordnung für Ärzte entsprochen. Die Beklagte hatte dem Versicherten nämlich nicht angeboten, ihn in einem Rechtsstreit auf Abrechnungsminderung gegen den behandelnden Arzt zu unterstützen und von Kosten freizustellen.
Juris
Lucentis ist als Arzneimittel für die Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration, einer weit verbreiteten Augenkrankheit, in einer "Durchstechflasche zum einmaligen Gebrauch" zugelassen. Ein Arzt muss es – gegebenenfalls mehrmals in Zeitabständen – ins Auge des Patienten injizieren. Gesetzlich Krankenversicherte können die Behandlung bisher nur privat-, nicht aber vertragsärztlich erhalten. Denn Injektionen ins Auge sind bisher nicht in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen, der die vertragsärztlichen Leistungen abschließend festlegt.
Die Klägerin ist Alleinerbin des verstorbenen, bei der beklagten Krankenkasse versichert gewesenen J.B. (im Folgenden: Versicherter). Der Versicherte beantragte, die Kosten für drei Lucentis-Injektionen wegen altersbedingter Makuladegeneration zu übernehmen (1.523,96 Euro je Einmalspritze; 13.08.2007). Die Beklagte bewilligte dies nur in geringerem Umfang (für drei Injektionen maximal 2.400 Euro Arznei, Behandlung höchstens 891,78 Euro). Denn es sei möglich, die Einmalspritze auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufzuteilen. Der Versicherte beanspruchte, Lucentis zulassungskonform zu erhalten. Er vereinbarte und erhielt Privatbehandlung (Kosten insgesamt 5.769,78 Euro).
Das Sozialgericht hat die Beklagte antragsgemäß zur Erstattung der vollen Kosten verurteilt. Die Beklagte hat die Forderung zum Teil anerkannt. Das Landessozialgericht hat die noch auf Klageabweisung in Höhe von restlichen 2.478 Euro gerichtete Berufung zurückgewiesen. Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs. 3, § 31 Abs. 1, § 12 Abs. 1 SGB V; § 21 AMG; Art. 3 Abs. 1 VO EG 726/04 und §§ 6, 12 GOÄ.
Das BSG hat die Revision der Beklagten zurückgewiesen.
Nach Auffassung des BSG muss die beklagte Krankenkasse die vollen Kosten der Behandlung mit Lucentis übernehmen. Versicherte müssten sich wegen der möglichen Risiken jedenfalls gegen ihren Willen nicht darauf verweisen lassen, die Einmalspritze auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufzuteilen. Die Beklagte konnte sich auch nicht darauf berufen, die Abrechnung der ärztlichen Behandlung habe zwar formell, nicht aber materiell der Gebührenordnung für Ärzte entsprochen. Die Beklagte hatte dem Versicherten nämlich nicht angeboten, ihn in einem Rechtsstreit auf Abrechnungsminderung gegen den behandelnden Arzt zu unterstützen und von Kosten freizustellen.
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